유물보관의뢰서(제19조 관련)
제 호
보관의뢰자	주 소				전 화
	성 명 (상호)				주민등록번호 (사업자등록번호)
유 물 명		시 대		수 량		특 징
보관예정기간
보관의뢰사유
위 유물을 충청남도 백제문화단지 관리 운영 조례 제34조 및 동 조례 시행규칙 제19조 규정에 의하여 백제문화단지에 보관을 의뢰하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
의뢰인 (서명 또는 인)
충 청 남 도 지 사 귀 하